B12-brist MediBas- Sverige

Link

Hver region i Sverige har ulike veiledninger, men her er hva MedBas tilsvarene Norsk elektronisk legehåndbok - NEL sier

Perniciös anemi MediBas Sverige

Link

Svensk behandlingsveileder

Skriv inn tekst her

Anemi, B12- och folatbrist                                                     Internetmedisin.se

BAKGRUND

Anemi orsakad av B12- och/eller folatbrist är den vanligaste anledningen till makrocytär (megaloblastisk) anemi. Anemi är makrocytär om erytrocyternas medelvolym (MCV) är över 100 fl. Makrocytär anemi kan vara första tecknet på myelodysplastiskt syndrom (MDS). Makrocytos utan anemi ses vid kroniskt hög alkoholkonsumtion.
För mer information om B12- och folatbrist utan anemi, se:

B12- och folatbrist utan anemi

Orsaker till B12-brist med anemi  

Vanliga orsaker

• Perniciös anemi, d v s svår atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor.
  - Autoimmun - ofta antrumsparande, hereditär och kopplad till diabetes typ I, autoimmun tyreoideasjukdom, vitiligo och Mb Addison. Prevalens 1 %, totalt 2 % över 70 års ålder. Kvinnor:män 1,4:1.
  Överväg serologisk screening av förstahandssläktingar avseende atrofisk gastrit (gastrin, pepsinogen, se nedan). Atrofisk gastrit är en symtomfri, kronisk men långsamt progredierande sjukdom och det kan utvecklas många år innan "slutstadiet" perniciös (=dödande) anemi infaller.
  - Förvärvad, efter många års infektion med Helicobacter pylori.
  
• Celiaki
  

Mindre vanliga orsaker

• Ventrikel-/tunntarmsresektion (genomgången ventrikelresektion är mycket vanligare bland män)
• Gastric by-pass utan B12-profylax
• Tunntarmsmalabsorption
• Bakteriell överväxt i tunntarm
• Binnikemask
• Lustgasförgiftning/missbruk
  

Långtidsmedicinering med biguanider (t ex metformin) eller syrahämmare ger något försämrat B12-upptag men är sällan enda orsaken till en anemi.
Strikt vegetarisk/vegan-diet kan ge B12-brist, men sällan enda orsaken till en anemi.
Lustgasnarkos samt missbruk d v s upprepad exposition för lustgas (N2O) kan ge akuta, fr a neurologiska och psykiska, symtom på B12-brist, fr a hos patienter som har nedsatta B12-depåer.
Vid grav B12-bristanemi hittar man oftast en avgörande orsak, men mindre vanliga orsaker enligt ovan kan tillsammans medföra brist.
Järnbrist är vanligt förekommande vid anemi p g a B12-brist, särskilt vid atrofisk gastrit och celiaki. MCV sjunker då och kan t o m vara "normalt", d v s anemin blir normocytär (se Differentialdiagnoser nedan).

Orsaker till folatbrist

Vanliga orsaker

• Celiaki - dominerande orsak, ofta med samtidig B12- och järnbrist
• Graviditet - ökat behov (se nedan om behovet av adekvat folatstatus vid konceptionen)
• Hemolytisk anemi - ökat behov
  

Ovanliga/sällsynta orsaker

• Nedsatt intag av folat via födan (fr a nedgångna alkoholister och personer med ensidig kost)
• Tunntarmssjukdom
• Tunntarmsresektion
• Diabetesenteropati
• Amyloidos
• Långtidsbehandling med trimetoprim (folatantagonist)

SYMTOM

Symtom på B12- och folatbrist:

• Tungsveda (p g a glossit)
• Parestesier i händer/fötter
• Nedsatt känsel i händer/fötter (B12-brist)
• Nedsatt finmotorik (B12-brist)
• Sömnbesvär, depression, nedsatt kognition, försämring av psykisk sjukdom (folat-brist)
• Vid grav, obehandlad brist: bredspårig ataktisk gång, svaghet, pareser, demensutveckling. Neurologiska symtom vid B12-brist kan i värsta fall bli irreversibla

Nedsatt spermieproduktion (manlig infertilitet kan vara första symtomet på B12-brist). För mer information om anemisymtom, se:

Anemi - allmän utredning, akut behandling

KLINISKA FYND

• Glossit (inflammerad tunga; röd, svullen, glatt)
• Munvinkelragader = sprickor i mungiporna (ses även vid järnbrist)
• Nedsatt vibrationssinne perifert
• Nedsatt ytlig sensibilitet (nedsatt tvåpunktsdiskrimination)
• Nedsatt ledsensibilitet perifert (vid B12-brist kan nedsatt förmåga att känna passiv flexion/extension i t ex stortån förekomma)

För ytterligare kliniska fynd, se:

Anemi - allmän utredning, akut behandling

DIFFERENTIALDIAGNOSER

MCV över 100 fl betyder alltid makrocytos. Uttalad makrocytos (MCV > 120 fl) ses bara vid grav B12- eller folatbrist. Samtidig järnbrist gör att MCV blir mindre förhöjt och kan t o m ligga inom referensintervallet 80-100 fl. En sådan dimorf eller storleksvarierad erytrocytpopulation (anisocytos) syns tydligt i erytrocyternas storleksfördelning som analysinstrumentet producerar i diagramform, eller som anisocytos i ett färgat blodutstryk.
Differentialdiagnoser vid makrocytär anemi:

• Alkoholism - Alkohol är benmärgstoxiskt. Vid långvarigt missbruk ses makrocytos, initialt även vid "normalt" Hb. Senare orsakas, förutom makrocytär anemi, även trombocytopeni. De benmärgstoxiska effekterna av alkohol börjar gå tillbaka efter 1-2 månaders abstinens.
  
• Leversjukdom
  
• Vid blödning eller hemolys ses ett ökat antal retikulocyter, vilket kan ge lätt MCV-ökning; retikulocyten är något större än erytrocyten.
  
• Läkemedel: antiepileptika, p-piller, cytostatika
  
• Primär benmärgssjukdom, t ex myelodysplastiskt syndrom (MDS)
  
• Tidigare cytostatikabehandling med t ex alkylerare
  

B12- och folatbrist drabbar alla celler som delar sig snabbt, vilket förutom makrocytär anemi kan leda till lågt LPK och TPK, d v s pancytopeni, precis som vid toxisk benmärgspåverkan eller primär benmärgssjukdom, t ex MDS. Spermieproduktion och cytologi vid screening för livmoderhalscancer kan påverkas.

UTREDNING

Det typiska fyndet i den initiala anemiutredningen är en makrocytär anemi (MCV­ förhöjt). Leukopeni och trombocytopeni p g a B12-brist är inte helt ovanligt.

• Anamnes - Atrofisk gastrit, diabetes, vitiligo eller tyreoideasjukdom i släkten? Kosthållning? Läkemedel - protonpumpshämmare, biguanider, (lustgas)? Kirurgi?
  
• Status - Tecken till neuropati/baksträngsmyelopati? Glossit? Operationsärr efter ventrikel-/tarmkirurgi?
  
• S-B12, ev holo-transkobalamin (biologiskt tillgängligt B12) - Alltid låga värden vid B12-bristanemi, dock ej alltid vid B12-brist utan anemi. Holotranskobalamin fr a av värde vid B12-bristutredning under graviditet.
  
• P-folat - folatomsättningen är B12-beroende. Vid grav B12-brist utan samtidig folatbrist stiger P-folat. Rubbningen normaliseras av B12-behandling.
  
• B-folater - analyseras numera inte, p g a att metoden för detta inte är tillräckligt bra.
  
• S-Fe, S-TIBC och S-ferritin - Vid B12-bristanemi är S-Fe, transferrinmättnad (S-Fe/S-TIBC) och ferritin förhöjda p g a ineffektiv erytropoes, normala järnvärden indikerar här en egentlig järnbrist. S-Fe sjunker redan inom 1-2 dygn av B12-behandling - vilket utgör ett viktigt bevis för hematologisk B12-brist. Järnbrist är vanligt vid atrofisk gastrit/perniciosa men kan bli tydlig, demaskeras, först efter insatt B12-behandling.
  
• Benmärgsundersökning - görs inte primärt vid B12-brist. Om påverkan på flera cellinjer (LPK och/eller TPK sänkt) bör man överväga benmärgsundersökning (aspiration och biopsi) för att utesluta andra orsaker, t ex MDS eller aplastisk anemi. Benmärgsundersökning skall definitvt göras om hematologisk respons på vitamin B12 enligt ovan uteblir - detta ser man redan efter 1-2 dygn, då S-Fe sjunker.
  
• LD, bilirubin - Ofta förhöjda (LD kan öka kraftigt p g a benmärgshemolys) vid B12-brist, sjunker snabbt vid behandling.
  
• Retikulocyter - Låga initialt men stiger kraftigt efter 5-6 dagars B12-substitution.
  
• P-homocystein (P-Hcy) och S-metylmalonsyra (S-MMA) - Känsliga test som stiger vid B12-brist. Vid manifest anemi är dessa analyser sällan indicerade, används istället när man misstänker B12-brist utan grav anemi och med S-B12-värden i "gråzonen" 100-200 pmol/L. Beslutsgränsen för höga värden är i princip dubbla övre referensgränsen, viktig orsak till lätt förhöjda värden är nedsatt njurfunktion. Se ""B12- och folatbrist utan anemi"", samt "Regionala medicinska riktlinjer för VGR" , Obs: även friska personer får lägre P-Hcy och S-MMA av farmakologiska doser av vitamin B12 (båda) eller folsyra (P-Hyc).
  
• Alla patienter med B12-brist:
  - S-gastrin (högt vid antrumsparande gastrit, lågt vid pangastrit), S-pepsinogen (lågt) - Dessa prover har hög sensitivitet och specificitet för diagnosen atrofisk gastrit. OBS! gastrin stiger även vid medicinering med syrahämmare.
  - Gastroskopi med adekvata px från corpus och antrum är enligt uppdaterade riktlinjer indicerat i alla fall av B12-brist. Frågeställning: Atrofisk gastrit? Blödningskälla?
  OBS! Atrofisk gastrit innebär ökad risk för ventrikelcancer! Vid gastroskopi rekommenderas även tunntarmsbiopsi med frågeställning villusatrofi, man kan även analysera magsaften avseende pH och bakterier. Att avstå från gastroskopi på exempelvis en äldre, skör patient är ett aktivt beslut.

Vid misstanke om celiaki, se:

Celiaki, hos vuxna
Celiaki, hos barn

BEHANDLING

Behandling av B12-brist
Vitamin B12 kan ges i tablettform eller via intramuskulär injektion. Syftet är att fylla på förråden och att tillgodose det dagliga behovet.
Vid manifest anemi och vid neurologiska symtom startar man med höga doser:

• Remissionsbehandling kan ges peroralt med t ex tablett cyanokobalamin (t ex Behepan, Betolvex eller Betolvidon) 1 mg 2 x 2 i en månad.
  
• Parenteral remissionsbehandling, fr a vid stor tarmresektion eller när man snabbt vill se ett behandlingssvar: inj. Hydroxokobalamin (Behepan) 1 mg x 1 i.m. upp till 1-2 veckor, därefter peroral underhållsbehandling.
  
• Undvik samtidig behandling med folsyra men var beredd att komplettera med järnbehandling. Folsyra i farmakologiska doser är kontraindicerat vid grav B12-brist, se nedan.
  
• Om det från början även var folsyrabrist blir det hematologiska svaret på vitamin B12 nedsatt. P-folaterna blir låga och homocystein sjunker inte, men kan stiga.
  
• Underhållsbehandling med vitamin B12 ges i första hand peroralt med minst 0,5 mg vitamin B12 per dag. Den traditionella dosen 1 mg per dag ger viss säkerhetsmarginal. Patienter som har en irreversibel tunntarmsmalabsorption ges istället injektionsbehandling med 1 mg hydroxokobalamin (Behepan eller Hydroxocobalamin Alternova) i.m. varannan månad. Vid överkänslighet (mycket sällsynt men kan vara acneiforma utslag, feber) rekommenderas apotekstillverkat Mekobalamin APL. Parenteralt Betolvex finns inte längre.

Parenteral behandling leder hos vissa patienter till ett behov av allt tätare injektioner utan att B12-brist föreligger. Orsaken är troligen en ospecifikt stärkande effekt av injektionerna. Peroral behandling i doser motsvarande remissionsbehandling och successivt utglesande av injektionsintervallen kan vara ett sätt att lösa detta problem.Utsättning av vitamin B12 -behandling

• Vid framgångsrik behandling av celiaki
  
• Vid oklar indikation: om patienten inte har genomgått magtarmresektion eller gastric bypass: kontrollera S-gastrin och S-pepsinogen. Om de indikerar atrofisk gastrit, skall patienten även fortsättningsvis ha B12 - underhållsbehandling. Om båda dessa är normala, överväg utsättning med minst årskontroller av P-homocystein, Hb, MCV och S-B12 /P-holotranskobalamin. Det kan ta flera år innan B12-depåerna är tömda även om patienten av andra skäl har nedsatt B12-upptag.
  

Behandling av folatbrist

Folsyra ges i tablettform, initialt 5 mg (Folacin, Folvidon, Folsyra Evolan).
Som remissionsbehandling ges ovanstående preparat 1 tabl x 1-2 i två veckor, därefter underhållsbehandling med 1 tabl 2-3 ggr per vecka, alternativt annat preparat (Folacin, tabletter 1 mg x 1); en dos på 0,8-1 mg/dag är fullt tillräcklig. Överdosering av folsyra i underhållsfasen skall undvikas. Om orsaken till folatbristen är reversibel (t ex bristande diet eller framgångsrikt dietbehandlad celiaki) kan folsyra sättas ut.
OBS! Vid samtidig B12-brist skall B12-bristen korrigeras först, annars kan man med folsyreterapi riskera att utlösa/förvärra neurologiska symtom. Dessutom bekräftar behandlingssvaret på en vitamin i taget brist på just denna vitamin.
Patienter som behandlas med metotrexat (Methotrexate), vissa antiepilepsimediciner eller har grav njursvikt eller kronisk hemolys behandlas profylaktiskt med folsyra enligt särskilda direktiv. Metotrexat är en folsyraantagonist; för att undvika långdragen cytopeni ges t ex folsyra eller folsyrederivat (kalciumfolinat) 1,5 dygn efter högdos metotrexat till dess metotrexat har försvunnit ur kroppen. Andra direktiv gäller vid t ex peroral metotrexatbehandling av reumatoid artrit.
Fertila kvinnor med nedsatt folatstatus just när de blir gravida löper en ökad risk att få barn med neuralrörsdefekt. Om kosten inte kan tillförsäkra bra folatstatus rekommenderas kosttillskott i storleksordningen 0,4 mg per dag till fertila kvinnor utan säker antikonception.

BEHANDLINGSKONTROLL OCH UPPFÖLJNING

Behandlingskontroll och uppföljning av B12- eller folatbrist:

• All nyinsatt behandling med farmakologiska doser vitamin B12 eller folsyra skall följas av behandlingskontroll. Ett hematologiskt svar utgör bevis för att brist förelåg.
  
• Efter påbörjad behandling med vitamin B12 eller folsyra sjunker S-Fe snabbt, inom 12-24 timmar. Retikulocyterna stiger efter 3-4 dagar och når sitt max runt dag 6-8. Genom att följa transferrinmättnaden kan man dels kvittera ett snabbt behandlingssvar, dels demaskeras ev järnbrist, vilken också måste behandlas för optimalt hematologiskt svar. Även sådan järnbrist skall utredas förutsättningslöst. Hypokalemi förekommer vid snabb cellökning.
  
• Hb stiger som mest med 1 g/L/dag och normaliseras, liksom MCV, först efter 2-3 månader. Uteblivet behandlingssvar innebär kompletterande anemiutredning, ev benmärgsundersökning.
  
• Glöm inte underhållsbehandling! Patienter med t ex svår atrofisk gastrit (klassisk perniciosa) mår som regel bra, men får inte tappas bort från kliniska kontroller. Om underhållsbehandlingen upphör, uppstår bristsymtom efter 1,5-4 år.
  
• Behandla ev infektion med H. pylori. Kronisk infektion leder till progress av atrofisk gastrit och ökad risk för ventrikelcancer. OBS andningsprov och direkta tester kan vara falskt negativa vid svår atrofisk gastrit. HP-serologi rekommenderas som komplement.
  
• Behandling med vitamin B12 hos patienter med atrofisk gastrit eller kirurgisk magtarmresektion/bypass skall ges livslångt. Indikation för behandling vid dessa tillstånd finns givetvis även om vitaminbrist (blod, neurologi, slemhinnor) inte har hunnit utvecklas; man kan då redan initialt ge underhållsbehandling.
  
• Underhållsbehandling med folsyra kan ev sättas ut (se ovan) och då är ett bibehållet normalt P-tHcy ett enkelt sätt att utesluta ev ny folatbrist.
  
• Vid kontinuerlig underhållsbehandling med vitamin B12 eller folsyra skall årligen kontrolleras vikt, Hb, MCV, järnvariabler och P-tHcy eller S-MMA. Bibehållet normala P-tHcy eller S-MMA visar att vitamindoserna är tillräckliga.
  
• För uppföljning av celiaki, se PM celiaki hos vuxna
  
• Ny gastroskopi på klinisk indikation vid magsäckssymtom, uppdykande järnbrist eller återfall i infektion med H. pylori.
  
• Ny gastroskopikontroll vid atrofisk gastrit: vid grav atrofi/perniciosa är den årliga incidensen av ventrikelcancer 0,3-0,5 %. Detta motiverar ny gastroskopi efter 3-5 år, i synnerhet hos personer > 50 års ålder. Vid dysplasi sker förnyad kontroll enligt direktiv från gastroenterologin.
  

För mer information, se:

B12- och folatbrist utan anemiICD-10
B12-bristanemi orsakad av brist på intrinsic factor D51.0
Annan dietär B12-bristanemi D51.3
Andra specificerade B12-bristanemier D51.8
B12-bristanemi, ospecificerad D51.9
Dietär folatbristanemi D52.0
Läkemedelsutlöst folatbristanemi D52.1
Andra specificerade folatbristanemier D52.8
Folatbristanemi, ospecificerad D52.9
Subakut kombinerad degeneration i ryggmärgen vid sjukdomar som klassificeras annorstädes G32.0
Kronisk atrofisk gastrit K29.4

Referenser

Hoffbrand A. V, "Chapter 105. Megaloblastic anemias" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison´s Principles of Internal Medicine, 17th Edition: www.accessmedicine.com
Nilsson-Ehle H, Landahl S, Lindstedt G, Netterblad L, Stockbruegger R, Westin J, Ahren C. Low serum cobalamin levels in a population study of 70- and 75-year-old subjects. Gastrointestinal causes and hematological effects. Dig Dis Sci 1989;34(5):716-23. Länk
Nilsson-Ehle H. Megaloblastiska anemier. i Internmedicin, 5:e upplagan Liber 2011
Sipponen P, Graham DY. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric cancer: application of plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol 2007;42 (1): 2-10. Länk
Nilsson-Ehle H. Makrocytär anemi. i Blodets sjukdomar, Studentlitteratur 2012.
Regionala medicinska riktlinjer för VGR 

B12- och folatbrist utan anemi- oppdatert behandlingsveiviser mars 2019

BAKGRUND

Dagsbehovet av vitamin B12 är 3-5 µg. Normalt resorberas 75 % av detta från födan genom ett samspel mellan magsäck och tunntarm.
Se behandlingsöversikt Anemi, B12- och folatbrist
Perniciös anemi, d v s B12-bristanemi, glossit och neuropati, orsakad av brist på intrinsic factor (IF) förekommer i Sverige hos ca 1 % av befolkningen och hos 2 % över 70 års ålder. Folatbristanemi är mer sällsynt. Makrocytär bristanemi förekommer även vid Hb och MCV inom referensintervallen. Då svarar patienten på B12-behandling på samma sätt som vid grav anemi; serum-järn och MCV sjunker, retikulocyter och Hb stiger.
B12-folatbrist utan uppenbar anemi är ännu oftare förekommande - ca 10-15 % av den äldre befolkningen. Även här är atrofisk gastrit en vanlig orsak. Tillståndet är viktigt att känna igen då icke-hematologiska bristtecken p g a B12- eller folatbrist kan bli irreversibla om inte behandling sätts in i tid.

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

• Slemhinnepåverkan (glossit, atrofisk gastrit, måttlig tarmmalabsorption, järnbrist)
  
• Manlig infertilitet
  
• Neurologi (fr a vid B12-brist)
  
  • Perifera skador
    - Parestesier, nedsatt känsel, hyporeflexi
    - Skador på autonoma nervsystemet.
    
  • Ryggmärgspåverkan - grav brist, oftast med tydlig anemi
    - Nedsatt led- och vibrationssinne, ataxi
    - Spastisk parapares
    - Inkontinens/impotens
    - Hyperreflexi/pos Babinski
    
  • Neuralrörsdefekt (folatbrist hos modern)


• Påverkan på n. opticus
  
• Psykiatri/CNS

Studier har visat motstridiga resultat för samband mellan låga B12-nivåer och nedsatt kognitiv funktion.

RISKGRUPPER

B12-brist

• Autoimmun atrofisk gastrit, även med bibehållen IF, d v s redan vid achlorhydri. Aklorhydri ger malabsorption av B12 från födan liksom risk för bakteriell överväxt med konkurrens om de 5-10 µg som normal blandkost innehåller. Ökad förekomst vid diabetes mellitus typ 1, tyreoideasjukdom, vitiligo och Mb Addison. Viss ärftlig predisposition (släktanamnes - överväg kontroll av nära släktingar!).
  
• Atrofisk gastrit utan autoimmun predisposition: ökad risk vid långvarig infektion med Helicobacter pylori.
  
• Långvarig medicinering med
  - Syrahämmare (H2-receptorblockerare och protonpumpshämmare - iatrogen achlorhydri)
  - Biguanider (Metformin).
  
• Ventrikelresektion och gastric by-pass utan B12-behandling.
  
• Sjukdom/parasitinfektion i eller resektion av tunntarm.
  
• Veganer utan B12-tillskott. Biologiskt tillgängligt B12 förekommer ej i vegankost, se behandling nedan.
  
• Barn till kvinnor med otillräckliga B12-depåer (oavsett orsak) kan födas med eller utveckla B12-brist under första levnadsåret - bröstmjölken innehåller mycket små mängder B12. Obs! Modern själv uppvisar inte alltid klinisk B12-brist!
  

Var också observant på följande, särskilt hos riskgrupper enligt ovan:

• Situationer med ökad cellproliferation, t ex
  - Graviditet
  - Ökad hematopoes
  - Behandling av annan anemi (t ex med järn, folsyra, erytropoetin).
  
• Ökat behov av metylgrupper (medicinering för Mb Parkinson).
  
• Vegetariskt kosthållning.
  
• Mikrovågsvärmning av mat bryter ned vitamin B12 (t ex äldre som äter lite och mikrovärmer mat från storkök).
  
• Upprepad eller långvarig lustgasexposition (narkos, missbruk) kan ge akut neuropsykiatrisk B12-brist fr a hos pat med dåliga B12-depåer. Mekanismen är en irreversibel hämning av ett B12-beroende nyckelenzym i metioninomsättningen, enzymet behöver ett par dygn för att nybildas.
  
• Moderna kostrekommendationer att minska konsumtionen av "rött kött" och mejeriprodukter torde innebära en viss risk för B12-brist, i synnerhet om patienten tillhör en riskgrupp enligt ovan.
  

Folsyrebrist

• Sjukdom i eller resektion av tunntarm
• Otillräckligt intag eller långvarig kokning av grönsaker
• Veganer och vegetarianer i vissa fall - det gäller att äta rätt grönsaker
• Medicinering med metotrexat, vissa antiepileptika, trimetoprim
• Ökad celltillväxt (se ovan, utöver detta kronisk hemolys)
• B12-brist (hämning av nyckelenzym i folat/metioninomsättningen)
• Enzymdefekter i folatomsättningen: 10-15 % i normalbefolkningen är homozygoter för en termolabil variant av 5-MTHFR (metylentetrahydrofolatreduktas, E.C. 1.5.1.20) med reducerad aktivitet och ökad risk för intracellulär folatbrist.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Symtom förenliga med B12- eller folatbrist (t ex allmän trötthet, yrsel, depression, magtarmbesvär) är mycket vanliga fr a i den äldre befolkningen och är i sig ospecifika för B-vitaminbrist. Å andra sidan är vitaminbrist ofta ett delfenomen i andra sjukdomar, såsom diabetes, magtarmsjukdom, kollagenos och tyreoideasjukdom.
Kombinerade bristtillstånd (B12, folsyra, järn) är inte ovanligt och de båda vitaminerna och järn är beroende av varandra, varför behandling med endera kan demaskera brist på de övriga.

UTREDNING

Vilka ska utredas?

Att utreda alla som uppvisar någon form av symtom förenliga med B12- eller folatbrist leder till orimliga konsekvenser. Utred:

• Makrocytär anemi (lägre Hb, högre MCV än patientens eget normalvärde) - se Anemi, B12- och folatbrist
• Pat med kliniska tecken till brist eller tillhörande någon riskgrupp enligt ovan.

Utredningen skall klarlägga såväl brist som bakomliggande orsak/magtarmsjukdom.

Utredningen

I det följande ges ungefärliga riktlinjer för tolkning av laboratoriesvar, observera dock att referensvärden varierar mellan laboratorier. Kliniskt validerade beslutsgränser för utredning/behandling kan sammanfalla med, men är i princip oberoende av referensvärden.
Som inledande prov rekommenderas P-Hcy. Ligger P-Hcy inom referensintervallet kan vitaminbrist uteslutas. Om P-Hcy > 16 µmol/L kontrolleras S-B12 (överväg P-holotranskobalamin, fr a hos gravida) och P-folat. S-B12 < 125 pmol/L och P-folat < 10 nmol/L innebär stor risk för brist på resp vitamin. Om S-B12 > 250 pmol/L kan B12-brist uteslutas, vid gråzonsvärden 125-250 pmol/L bestäms S-MMA. Värden under referensvärdet 0,34 µmol/L utesluter B12-brist, värden > 0,75 µmol/L betyder brist. Gråzonsvärden 0,35-0,75 bör kontrolleras, förslagsvis efter ett år.S-B12
S-B12 består normalt endast till ca 1/3 av biologiskt tillgängligt B12, och värden klart under ca 125 pmol/L talar starkt för brist. Vissa tillstånd kan orsaka höga B12-nivåer oberoende av B12-status, t ex:

• Leversjukdom (alkoholism)
• Vissa cancerformer
• Kronisk myeloisk leukemi
• Polycytemia vera

Här ökar halten av icke-tillgängligt B12 p g a högre halter av inaktivt bärarprotein (HC). Det aktiva bärarproteinet transkobalamin (TC) liksom den härtill bundna fraktionen B12 (holo-TC) ger ett bättre mått på biologiskt tillgängligt B12.P-folat och B-folat
Metoden för folatmätning på lab är optimerad för P-folat, och B-folat analyseras inte längre på många laboratorier. P-folat återspeglar endast de senaste dagarnas folattillförsel. Vid folatbrist är både P- och B-folat låga. Vid B12-brist blir P-folat, liksom S-Fe, högt och B-folat lågt, vilket korrigeras efter ett par veckors B12-behandling. Intracellulär folatbrist p g a termolabilt enzym (se ovan) orsakar högt P-Hcy, särskilt hos de som har ett suboptimalt folatstatus.P-Hcy
P-Hcy återspeglar intracellulärt homocystein, som är en metabolit i metioninomsättningen. Hcy är beroende av vitamin B12 och folat (MTHF) för att remetyleras till metionin, av vitamin B6 för att metaboliseras till cystein, samt av njurfunktion för att kunna utsöndras (se även tabell nedan). P-Hcy har på senare år använts allt mindre p g a osäker klinisk relevans av lätt förhöjda värden, men med värden inom referensintervallet kan vitaminbrist uteslutas. P-Hcy är en billig och tillgänglig analys och är förstahandsanalysen av misstänkt B12- eller folatbrist.
OBS! Provtagningsföreskrifter för P-Hcy: provet skall tas efter 15 min vila och skall, om det tas som serum eller i EDTA-plasma, centrifugeras snarast, helst inom 1 tim. Annars läcker Hcy från erytrocyterna vilket ger högre värden. Om det tas i heparinrör är det stabilt i minst 4 timmar före centrifugering. Efter centrifugering är provet stabilt och kan skickas i rumstemperatur vid transport.
Orsaker till högt P-Hcy:

• Brist på B12, folsyra eller B6
• Nedsatt njurfunktion
• Högre värden är dessutom associerade med rökning, alkohol, kaffe, stress
• Enzymdefekter (5-MTHFR och cystation-β-syntetas) leder till måttlig resp uttalad homocysteinökning
  

Den övre referensgränsen för P-Hcy varierar mellan olika laboratorier. Värden från 8 till 16 μmol/L har föreslagits, "friska" äldre och män har något högre värden än yngre och kvinnor. Lägst värden har barn och gravida. Obs att övre referensgränsen inte kan användas som beslutsgräns för vitaminbrist - en rimlig nivå ligger (precis som för S-MMA) på ca dubbla övre referensgränsen.
Kraftigt stegrade P-Hcy med homocysteinuri (hereditär homocysteinuri p g a defekt cystation-β-syntetas) medför bl a venösa och arteriella tromboser. En del patienter insjuknar först efter 20-årsåldern. Unga patienter med kärlsjukdom bör därför undersökas med P-Hcy, som vid denna enzymdefekt är kraftigt förhöjt. Tillståndet kan framgångsrikt behandlas med stora doser vitamin B6, ev i kombination med vitamin B12 och folsyra. Det finns statistiska och experimentella data som stödjer ett samband mellan måttligt förhöjt P-Hcy och hjärtkärlsjukdom, men det kan också vara så att kärlsjukdom, fr a med njurpåverkan, leder till högt P-Hcy. Ett högt P-Hcy kan därmed vara en signal på annan patologi än vitaminbrist.
P-Hcy går i de flesta av dessa fall att sänka med oral behandling med folsyra och vitamin B12, men detta är inget bevis på vitaminbrist. De randomiserade studier som publicerats på patienter med hjärtkärlsjukdom har hittills inte kunnat påvisa någon gynnsam effekt på kärlsjukdomen av att sänka homocystein (sekundärprofylax). Tills vidare är enbart måttligt förhöjt homocystein utan andra tecken till vitaminbrist ingen indikation för vitaminbehandling med farmakologiska doser B12, folsyra eller B6, undantaget personer med kognitiv svikt (se ovan och ref Douaud et al).

S-MMA
S-MMA återspeglar intracellulärt MMA, vilket ökar när den B12-beroende omvandlingen av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA inte fungerar (se även tabell nedan). Övre referensgränsen är ca 0,28-0,34 μmol/L. Måttligt förhöjda värden (< 0,72 μmol/L) utan kliniska korrelat tycks sakna klinisk signifikans. Vid grav perniciosa kan värden på 10-15 μmol/L förekomma.
Den viktigaste orsaken till högt S-MMA är B12-brist, men höga värden förekommer också vid abnorm bakteriell tarmflora, graviditet, tyreoideasjukdom och njursvikt. S-MMA påverkas av njurfunktion även vid S-kreatinin inom referensintervallet. Ibland stiger P-Hcy före S-MMA vid utvecklingen av B12-brist. Grav njursvikt utan B12-brist kan ge S-MMA upp till ca 0,65 μmol/L.

Behandling vid B12 - folatbrist utan anemi

• Makrocytär anemi och B12-brist, se detta avsnitt. Respons på B12-behandling ses redan inom 1 dygn (sjunkande S-Fe).
  
• Även patienter med initialt Hb och MCV inom referensintervallen kan stiga i Hb och sjunka i MCV vid B12-behandling, och hade då en individuell makrocytär anemi från början.
  
• Måttligt ökade P-Hcy och S-MMA normaliseras fr o m ca en månads adekvat behandling (utom vid njursvikt), men är i sig inget bevis på kliniskt signifikant brist, snarare på god compliance.
  
• Kliniska bristtecken tar 3 mån (Hb, MCV, slemhinnor, infertilitet) till 1-3 år (neurologi) att restituera. Idag oklart om exempelvis patienter med demens som inte förbättras har högre risk för sjukdomsprogress vid utsättande av vitaminbehandling. Tills vidare rekommenderas att alla patienter med demens om möjligt skall bibehålla normala nivåer av S-B12 och P-folat, och därmed ett normalt P-Hcy.
  
• När differentialdiagnostiken är viktig: ge en vitamin i taget (börja med B12), om ej respons komplettera med folsyra, därefter B6.
  
• Uteslut eller bekräfta/behandla järnbrist efter 1-2 mån behandling.
  
• "Fel" vitamin som singelbehandling (ex B12 vid isolerad folatbrist eller vice versa) kan ge "paradoxal" stegring av P-Hcy, ibland till höga värden. Ge ej folsyra som singelbehandling primärt - ev makrocytos p g a B12-brist kureras men övriga bristtecken fortskrider och neuropatier kan förvärras.
  
• Vid underhållsbehandling med folsyra används ofta för stora doser. Om T Folacin 5 mg används räcker det med 1-2 tabletter per vecka. Lämplig underhållsdos är under 1 mg/dag (T Folacin 1 mg).

Brist på B12 (tidig) B12 Folsyra B6 B12 + folsyra/B6
P-Hcy Förhöjt Förhöjt Förhöjt Förhöjt Förhöjt
S-MMA - Förhöjt - - Förhöjt

"Låga" P-Hcy och S-MMA utesluter vitaminbrist

.Behandlingssvar som diagnostiskt kriterium för vitaminbrist
Även om man mäter både S-B12, P-folat, B-folat och P-Hcy/S-MMA kan det vara svårt att avgöra vilken/vilka vitaminer det är brist på. Behandlingssvar med förbättring av objektiva kliniska fynd (anemi, neuropati) är ett tillförlitligt kriterium för brist, varför sådan utvärdering bör ske av alla patienter som påbörjar vitaminbehandling. Starta med en vitamin i taget, börja med vitamin B12, så underlättas differentialdiagnostiken. För utvärdering, se "Anemi, B12 och folatbrist". Kontrollera Hb och MCV efter 2-3 mån behandling även hos de som inte har uppenbar anemi.

Utredning av bakomliggande orsak

• Anamnes
  - Hereditet (autoimmunt, diabetes, tyreoidea, vitiligo)
  - Kosthåll, medicinering, tidigare sjukdom (mage-tarm, kirurgi autoimmunitet).
  
• Klinik
  - Munvinkelragader (sprickor), tungatrofi
  - Neurologi (polyneuropati, koordination, balans)
  
• Serologi för atrofisk gastrit
  - S-gastrin, S-pepsinogener: hög sensitivitet och specificitet, "obligatoriskt". Lågt S-pepsinogen-I indikerar signifikant atrofi, vid antrumsparande (autoimmun) atrofisk gastrit ses dessutom högt S-gastrin. Hereditet - kontrollera nära släktingar, uteslut i första hand diabetes och tyreoideasjukdom.
  - Parietalcells-ak rekommenderas ej (låg sensitivitet); IF-ak ersätter ej gastrin och pepsinogener.
  
• Serologi för H. pylori (se översikt Anemi, B12 - folatbrist).
  
• Serologi för celiaki
  - IgA-transglutaminasantikroppar + S-IgA, fr a vid folatbrist och kombinerade bristtillstånd. Patienter med IgA-brist kan ej få ökade S-IgA-transglutaminasantikroppar.
  
• Gastroduodenoskopi
  - Px från både corpus och antrum ventriculi samt duodenum, pH-bestämning och bakteriell odling på magsaft. (H. pylori oftast neg vid aklorhydri). Indikation för gastroskopi är kliniskt verifierad vitaminbrist enligt ovan. Vid samtidig brist på järn och/eller folat är indikationen ytterligare skärpt: atrofisk gastrit är en känd riskfaktor för magsäckscancer och celiaki måste bekräftas/uteslutas.
  

Fortsatt malabsorptionsutredning övervägs vid negativa fynd enligt ovan eller hos patienter med fynd utöver vitaminbrist som indikerar malabsorption.

Vem ska behandlas profylaktiskt med B-vitaminer?

• Fertila kvinnor skall, för att minska risken för neuralrörsdefekter vid ev graviditet, ha ett folsyreintag motsvarande minst 0,4 mg/dag. Detta motsvarar ½ kg grönsaker och 3 frukter per dag. Mörkgröna grönsaker innehåller mer folsyra än andra. Vid behov kan man överväga tillskott. Folatstatus skall vara optimalt redan vid konceptionen.
  
• Gravida och ammande rekommenderas ett intag motsvarande minst 0,5 mg/dag, vid samtidig malabsorption, malnutrition, hemoglobinopati eller hemolytisk anemi rekommenderas 1 mg folsyra/dag under hela graviditeten.
  
• Kvinnor som tidigare fött barn med ryggmärgsbråck eller har epilepsi rekommenderas ett dagligt intag av 5 mg folsyra t o m graviditetsvecka 12.
  
• Kända riskpatienter utan klinisk brist: Patienter med opåverkbara riskfaktorer (t ex atrofisk gastrit, resektion av ventrikel/tunntarm, patienter opererade med gastric bypass, persisterande dåligt kosthåll/veganism, viss nödvändig kronisk medicinering) bör behandlas profylaktiskt (även utan manifest brist), i första hand med peroralt vitamin B12.
  
• Patienter med långdragen hemolys bör ges 0,5-1 mg folsyra/dag.
  
• Folsyra till patienter med reumatisk sjukdom som får metotrexatbehandling, samt viss epilepsibehandling - se direktiv från respektive specialitet.
  
• Personer med termolabilt 5-MTHFR bör, om inte P-Hcy normaliseras med kostråd, ges tillskott med 0,5-1 mg folsyra/dag.
  
• Övriga patienter med måttligt höga MMA och Hcy utan klart låga vitaminkoncentrationer, klinisk brist, malnutrition eller malabsorption bör inte behandlas utanför kliniska studier.

PREPARAT OCH DOSERING

Nedanstående rekommendationer bygger på beräknade vitaminbehov; kostnader för olika preparat och behandlingskontroll varierar över tid och geografiskt.

VITAMIN B12

Profylax
T TrioBe (0,5 mg cyanokobalamin, 0,8 mg folsyra, 3 mg pyridoxin) 1 x 1, alternativt underhållsbehandling enligt nedan, till patienter med dåligt kosthåll eller malabsorption. OBS! TrioBe ingår inte i läkemedelsförmånen. Veganer/vegetarianer/personer som minskar intaget av kött med normal magtarmfunktion torde klara sig med tillskott av 5-10 µg B12/dag, vilket finns i receptfria vitaminpreparat.Remissionsbehandling (fr a vid neuropati)
Höga doser peroralt cyanokobalamin (4 mg/dag) kan ges som remissionsbehandling under 4 månader. Inj Behepan (1 mg hydroxokobalamin) 1 x 1 mg i.m. varje/varannan dag under 1-2 veckor har tidigare rekommenderats vid neuropatier, men bör förbehållas till patienter med tarmmalabsorption. Inj Betolvex (cyanokobalamin) är avregistrerat. Undvik singelbehandling med folsyra i stora doser första veckorna även om preliminärdiagnosen är folatbrist.Underhållsbehandling ("sekundärprofylax")
I första hand peroral behandling: T cyanokobalamin minst 0,5 mg (TrioBe)/dag; den traditionella dosen 1 mg (Betolvex, Betolvidon, Behepan)/dag har en lång tradition, men resulterar i möjligen onödigt höga S-B12-nivåer. Vid intakt tunntarm resorberas, även med atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor (IF), ca 1 % av en given peroral dos. Dosen 1 mg p.o, ger då en resorption av ca 10 µg, lite mer än dubbla dagsbehovet. Vid terapisvikt, tarmresektion och/eller dålig compliance, kan inj hydroxokobalamin 1 mg varannan månad vara ett alternativ. Observera att täta B12-injektioner under lång tid kan leda till ökande subjektiva behov trots att inga laboratoriemässiga tecken till brist föreligger.

Överkänslighet
Fr a hudbiverkningar ("akne", urtikaria) - beror oftast på tillsatser.

Åtgärd: byt preparat, (vid urtikaria beredskap mot anafylaxi!). Pröva metylkobalamin, exv inj Mekobalamin (metylkobalamin, ex tempore-beredning via Apoteket AB, se FASS)

.Behandlingstid och uppföljning
Behandlingens längd avgörs av om orsaken till bristen är påverkbar. Vid t ex framgångsrik behandling av celiaki och övergång från vegan- till blandkost kan behandlingen sättas ut. Dessa patienter bör dock följas något år efter utsättande eftersom brist utgående från fyllda vitamindepåer tar lång tid att utveckla.
Fortsatt kontroll: alla patienter som sätts in på farmakologiska doser vitamin B12 skall följas upp och får inte tappas bort!
För mer information, se översikt:

Anemi, B12 - folatbrist

FOLSYRA

Fertila kvinnor skall ha ett folsyreintag på minst 0,4 mg/dag, ev i tablettform; se ovan. Veganer/vegetarianer med dåligt folatstatus behöver tillskott i samma storleksordning.

När diagnostiserad folsyrebrist är behandlad räcker det med betydligt lägre underhållsdoser (0,8-1 mg per dygn, motsv 2-3 tabl Folacin per vecka eller T Folsyra 1 mg x 1). Även dessa patienter skall följas kliniskt och med kontroll av Hb, MCV, järnstatus och P-Hcy. Patienter under behandling med vissa cytostatika och antiepileptika samt vid grav njursvikt och kronisk hemolys ges profylaktisk behandling med folsyra enligt särskilda direktiv inom respektive specialitet. Folsyreberikning av födoämnen har tills vidare avvisats i Sverige.
För behandling av grav folsyrebrist med megaloblastisk anemi, se översikt:

Anemi, B12 - folatbrist

Handläggning av patient med tidigare misstänkt men ej säkerställd B-vitaminbrist som behandlas med B-vitaminer
Gastrointestinala orsaker till vitaminmalabsorption (sjukdom (undantag celiaki) eller kirurgi) är icke reversibla d v s kroniska. De kan därmed diagnostiseras liksom vid primärutredning med t ex S-gastrin, S-pepsinogen och transglutaminasantikroppar enligt ovan eller skopier. Man skall här även kontrollera järnstatus och andra kliniska tecken till malabsorption. Vid påvisad gastrointestinal orsak (utom celiaki) till vitaminbrist gäller livslång behandling och kontroller. Vid normal utredning kan man överväga att sätta ut behandlingen med B-vitaminer, men det kan i vissa fall ta flera år innan patienten utvecklar kliniska tecken till brist. Man kan här följa P-Hcy och utreda vidare enligt ovan om P-Hcy stiger till nivåer säkert över referensintervallet.

ICD-10
B12-bristanemi orsakad av brist på intrinsic factor D51.0
Folatbristanemi, ospecificerad D52.9
Brist på andra specificerade vitaminer i B-gruppen E53.8
Kronisk atrofisk gastrit K29.4

Referenser

Nilsson-Ehle H. Age-related changes in cobalamin (vitamin B12) handling. Implications for therapy. Drugs Aging 1998;12:277-92. Länk
Refsum H et al. Facts and recommendations about total homocysteine determinations: an expert opinion. Clin Chem 2004;50:3-32. Länk
Hvas AM, Nexö E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica 2006;91:1506-12. Länk
Lewerin C, Jacobsson S, Lindstedt G, Nilsson-Ehle H. Serum biomarkers for atrophic gastritis and antibodies against Helicobacter pylori in the elderly: Implications for vitamin B12, folic acid and iron status and response to oral vitamin therapy. Scand J Gastroenterol 2008;43(9):1050-6. Länk
Regionala medicinska riktlinjer för VGR. Länk
Berggren Söderlund M, Nilsson-Ehle H, Hultdin J, Jonsson M. Vitaminer och spårämnen. I:Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin, upplaga 10, Studentlitteratur.
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998; 92(4):1191-8. Länk
Douaud, G. et al. Preventing Alzheimer's disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. PNAS 2013;110:9523-8. Länk

Vitamin B12-brist. Perniciös anemi. Kobalaminopeni.

ICD-10: E53 (brist utan anemi), Perniciös anemi D51

Se även avsnittet Perniciös anemi i kapitlet Blodsjukdomar.

Definition

Brist på vitamin B 12 oavsett etiologi och patogenes. Perniciös anemi avser B12-brist med anemi och att bristen har sitt ursprung i bristande parietalcellsfunktion (brist på IF-intrinsic factor) i regel p.g.a. en kronisk atrofisk corpusgastrit. (Se avsnittet Kronisk gastrit i kapitel Mag-tarmsjukdomar).

Orsak

Vitamin B12-brist: Vanligaste orsaken är malabsorption, oftast p.g.a. kronisk atrofisk corpusgastrit (90 %), i regel H. pylori associerad eller autoimmun.

Bristande näringsintag (ses ibland hos veganer - dock ovanligt och inte den risken hos laktoveganer), anorektiker, brist på IF (intrinsic factor) p.g.a. atrofisk gastrit eller gastric bypass/ ventrikelresktion, bristande upptag i tunntarmenvid t.ex. obehandlad celiaki, Mb Crohn, bakteriell överväxt i magsäck eller tunntarm, binnikemask, exokrin pankreasinsufficiens, sjukdomar i eller resektion av terminala ileum. Läkemedel som metformin, levodopa, trimetoprim, salazopyrin, metotrexat, protonpumpshämmare. Graviditetsänker normalt halten av B12, höjer metylmalonsyra och sänker homocystein. Binnikemask.Viss hereditet. B12-brist vanligare vid autoimmuna sjukdomar(diabetes, tyreoideasjukdomar, RA, Sjögrens sjukdom, SLE, Addison, vitiligo m.fl. - ökad risk för autoimmun atrofisk gastrit). Ofta många orsaker som samverkar.

Symtom/Status: Initialt symtomfrihet utan påverkan av blodvärdet. Successivt tillkommande trötthet, tungsveda, munvinketragader, håravfall. Anemin (makrocytär) kommer smygande och ger sällan symtom förrän vid mycket låga Hb. Senare en polyneuropatibild där debutsymtomen ofta är domningar och stickningar i fötterna. Nedsatt ytlig sensibilitet (monofilament) och vibrationssinne följt av nedsatta extremitetsreflexer, muskulär svaghet, fumlighet, muskeltrötthet och pareser. Infertilitet kan bero på B12-brist. CNS-symtom i form av depression, nedsatt minne, yrsel, nedsatt balans och demens. Autonoma dysfunktioner i senare skede (ortostatism, anhidros, impotens och blåsatoni).

OBS att debutsymtomen vid B12 brist utan (ännu inte uppkommen) anemi kan vara neuropsykiatriska eller neurologiska. Bristen kan vara kopplad till en bild av nedsatt kognition. Omdiskuterat vilken roll bristen har vid Alzheimers sjukdom eller vid vaskulär demens. Inga belägg att B12-terapi (utan påvisad brist) vid demenssjukdom skulle förbättra kognitiva symtom.

Vitamin B12- och/eller folatbrist påverkar kroppens alla snabbväxande celler; EPK, LPK, TPK, celler i munslemhinna, tarmepitel, spermier m.fl.

Utredning

Görs vid makrocytär anemi, polyneuropati, demensutredning eller om pat misstänks tillhöra riskgrupp enligt ovan. Börjar man utredningen med S-Hcy, vid normalt värde har man ingen brist på B12, folat eller B6. Vid låga S-B12 som kompletteras med S-MMA (metylmalonsyra) och/eller P-tHcy (homocystein). B12-brist trolig om S-MMA eller homocystein ligger > 2x referensvärdet). S/P-folat.

S-holoTC (holotranskobolamin) analys som mäter den del av vitamin B12 som är biologiskt tillgängligt. Kan bättre avslöja en verklig brist på B12.

För vidare utredning vid konstaterat lågt S-B12:

Hb, gastroskopi med px, S-pepsinogen, S-gastrin, S-transglutaminasantikroppar, S-Fe, S-transferrin, MCV, LPK, TPK.

Vid perniciös anemi ses lågt Hb, högt MCV, leukopeni och trombocytopeni.

S-B12 < 125 pmol/l är det sannolikt att brist föreligger, 125-250 pmol/l kan innebära såväl brist som normalvärde, > 250 pmol/l osannolikt med B12-brist. Bärarproteinet holotranskobalamin som visar biologiskt tillgängligt B12 kommer troligen att i framtiden användas för provtagning. Rekommenderas vid provtagning under graviditet (vanliga S-B12 sjunker då). Kompletterande prover krävs; S-MMA (metylmalonsyra). och/eller S-homocystein:

S-MMA < 0,35 µmol/L innebär att sannolikheten för B12-brist är mycket liten. S-MMA > 0,75 µmol/L innebär stor sannolikhet för brist. S-MMA även höjt vid tyreoideasjukdom, njursvikt/sänkt njurfunktion och vid graviditet. Vanlig mutation gör att ca. 10 % avbefolkningen har höjt MMA utan relation till B12-brist.

S-Homocystein (S-Hcy) är mer ospecifikt. Låg koncentration utesluter brist på såväl folater som B12. Höjda värden finns - förutom vid B12-brist - även vid nedsatt njurfunktion, hypotyreos, kolesterolsänkare, B2-, B6-, folsyrabrist liksom vid stress, rökning, alkohol, hög kaffekonsumtion. Även vid kollagenoser, antikoagulantia, levodopa och antiepileptika.

S-pepsinogen är känslig markör för corpusatrofi och därigenom även för B12-malabsorption. För detta talar S-pepsinogen < 25 µg/l. S-pepsinogen stiger vid nedsatt njurfunktion.

S-gastrin stiger vid corpusatrofi, vid atrofisk gastrit och alltså för B12-malabsorption. För detta talar S-gastrin > 75 pmol/l. S-gastrin stiger vid nedsatt njurfunktion liksom vid behandling med protonpumpshämmare.

Vid atrofisk gastrit (förhöjt S-gastrin och lågt S-pepsinogen) = livslång B12 behandling.

I utredningen ingår också transglutaminas antikroppar och gastroskopi med px. (Se avsnittet Kronisk gastrit respektive Celiaki i kapitlet Mag-tarmsjukdomar).
Vid nydiagnostiserad B12 brist tas alltid S-Fe och S-transferrin; vanligt med samtidig järnbrist.

Lågt B12-värde hos ung person kräver alltid vidare utredning. Utredningen skall påvisa ev. brist och ev bakomliggande orsak i magtarmkanalen.

Minst två biomarkörer rekommenderas ge utslag innan man sätter diagnosen B12-brist och långtidsbehandling. Etiologi bör efterforskas.

Tänk på att 40 % av de som diagnostiseras med B12 brist har en samtidig järnbrist. Vid B12-brist anemi omfördelas järnet med relativ ökning av S-Fe, S-Ferritin och depåjärn. Detta uppdagas efter ett 1-2 veckors B12 behandling då järnet mobiliseras.

Behandling

B-12 brist: Tablett eller injektionsbehandling. Vid tablettbehandling: B12-tabl. 1 mg 2 tabletter 2 ggr/dag i 1 månad (helst på fastande mage), sedan 1tablett dagligen.

 Om låga Hb initialt kan såväl folat som järn och kalium behöva substitueras. Vid neurologiska bortfall ges injektionsbehandling 1 ml im vardagar i 2 veckor, sedan underhållsbehandling med tablettbehandling 1-2 mg dagligen.

Injektion som underhållsbehandling om man konstaterat att pat inte tar upp B12 peroralt eller efter stora tarmresektioner eller utbredd Crohns sjukdom.

Vid kombinerad brist folat/B12: Substituera alltid med B12 först, annars finns risk att B12 brist döljs - +förvärrar neurologiska symtomen

 Behandlingen är i regel livslång. Undantag kan vara en celiaki som behandlats. Lindriga nervskador kan förbättras inom veckor-månader, svårare skador blir bestående men kan förbättras även efter månader-år. 

Anemier svarar inom dygn på behandling, slemhinneskador kan ta månader. 

Vid insättning av B12 vid brist ses snabbt sjunkande S-Fe och transferrinmättnad, ökning av Hb och sjunkande MCV redan inom 1-2 veckor. Vid folatbrist ges folsyra 1 mg 2 x 2-3 under 2 veckor, därefter räcker det i regel med 1 tablett dagligen. 

Uppföljning en gång årligen med anamnes, vikt, Hb, MCV, järnstatus, S-Hcy. Eventuellt B 12 och folat (om misstanke på bristande compliance eller dåligt upptag) - under behandling bör dessa nå upp till dubbla normalvärdet. Kontrollgastroskopier om klinisk indikation hos pat. med atrofisk gastrit.

Vid osäkerhet om pat satts in på B12 utan säker diagnos - sätt ut substitutionen och kontrollera med lab. prov efter 6 resp. 12 månader.

Patienter som kan insättas på B12/folsyra profylaktiskt:

Ventrikelopererade, tunntarmsopererade (resektion, shunt), sjukdom i distala ileum (i regel Crohn). Extra observans vid långtidsbehandling med protonpumpshämmare, metformin, levodopa och vid strikt vegankost. Det finns förespråkare för att alltid ge folsyra samtidigt som B12 substitueras.

Inte visat att profylaktisk behandling med folsyra-B6 eller B12 kan förebygga demens, stroke eller hjärt/kärlsjukdom.

Pat. som står på kontinuerlig omeprazol- och/eller metforminmedicinering kontrolleras med S-B12 en gång årligen.

Egen behandling: Vitamin B12 finns i kött, lever, inälvsmat, ägg, mjölk och ost - endast i animaliska produkter. Folsyra finns i grönsaker, frukt och lever. Vitamin B6 finns i frukt, kyckling, biff, bönor, kål, sparris m.m.

Aktuella Mediciner

Folsyra: T Folacin. T Folsyra.

Vitamin-B 12

Cyanokobalamin: T Behepan. T Betolvex. T Betolvidon.

Hydroxokobalamin: Inj. Behepan

https://www.praktiskmedicin.se/